积极应对人口老龄化已成为国家战略。2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）出台，在国家层面正式提出积极推进医疗卫生与养老服务相结合。2019年，《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）发布，进一步提出提升医养结合服务能力。各级政府和相关部门围绕医养结合工作，大力推动医疗服务体系与养老服务体系的链接、协同和融合，培育、扶植和支持各类服务主体积极探索，取得了很多成功经验。本文结合工作实践，尝试对“医养结合”进行一定程度的正本溯源，明确其基本内涵，提出促进其目标实现的政策思路。
1 医养结合的核心问题
多年来，“看病难”“配药难”等问题始终困扰老年人群，这是由老年人特殊的健康需求和经济状况决定，在养老机构住养老人中尤为显著。因此，医养结合首先是作为解决方案被提出，旨在满足老年人全面的医疗和养老需求。之后，医养结合逐渐成为研究热点和政策重心，并被部分专家解读为新型的养老模式[1]。本文认为，医养结合的实质主要是解决2大核心问题，即提高医疗服务的可及性和增强医养结合服务的可负担性。
所谓医疗服务的可及性，是指作为医养结合的对象能够获得医疗服务的便利程度。老年人随着生理机能逐步减退，慢性病发病率增加，对医疗和护理的需求显著高于其他年龄段的人群。一定生理条件和生命阶段下，老年人的“医”与“养”紧密伴随且很难完全分割，具有“伴生性”与“相继性”[2]。因此，提高医疗服务的可及性是适应老年人生理需求，满足老年人对基础医疗、康复治疗、护理等日常需求的基础条件。同时，老年人的医疗需求与其他人群一样，具有多样化和多层次的特点，对于如肿瘤、感染、结石等各类疾病，其医疗需求不宜纳入医养结合的医疗服务可及性中去考虑和解决。
所谓医养结合服务的可负担性，是指医养结合过程中老年人能够负担得起自身所需的相关服务费用，重点仍然是在特定情形下的医疗费用。大部分老年人的经济收入相对有限，医疗费用可能是其重要的开支项目。如何通过制度创新，保障老年人能够负担得起医疗服务，增强医养结合服务的可负担性，是医养结合可持续的经济保障。
2 目前解决医养结合核心问题的思路及局限
2.1 医疗服务的可及性问题的解决思路
医疗服务的可及性受制于2个方面：养老服务机构自身的医疗服务供给能力和医疗服务体系对养老服务体系的供给支撑能力。为提升医疗服务供给能力，养老机构多自建规模小的医务室、门诊部、护理站等内设医疗机构，建设成本相对较低，容易推广。然而，由于内设医疗机构医疗专业性不强，医护人员职业发展空间有限，一些公办养老机构曾出现即使提供有事业编制的岗位，仍然招聘不到医生的现象。因此，如何保持小规模但数量稳定的医护队伍是困扰养老机构运营者的难题[3]。另外，内设医疗机构中医护人员薪酬对民办养老机构造成了较大成本压力[4]。近年来，少数新型的养老社区，依靠背后雄厚的地产资本自建康复医院、护理院等实现医疗服务自我供给，但这种做法成本投入大，是否具有可复制性并进行推广，有待观察和研判。本文认为生产力发展和社会进步的重要标志是社会分工，养老服务机构办医可能混淆医疗服务和养老服务的分工，把医养结合变成医养不分，未必是破解养老机构医养结合难题的有效途径。从长远看，还是要依托深化医疗卫生体制改革，增强医疗服务体系对养老服务体系的支撑动能，促进有效供给和公平可及。
2.2 医养结合服务的可负担性问题
由于老年人的收入有限，主动购买服务的意愿不高[5]，需要有第三方支付参与解决医养结合服务的可负担性问题。
2013年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）鼓励发挥医疗保险（以下简称“医保”）的支持作用。在实践层面，一般的思路是将养老机构（包括其他所谓的“医养结合机构”）纳入医保定点机构，由医保支付住养老人的照护费、护理费、床位费等，以减轻老年人的经济负担，实现所谓“医养结合”。相关调查显示，绝大多数将医疗与养老“结合”的机构几乎完全依赖医保支付在运营。全国医养结合试点较为成功的地区或者典型机构，无不依靠医保的支撑在发展，医保成为当前医养结合发展的重要支点[6]。这类实践混淆了医疗服务与社会服务（即养老服务）的区别，没有考虑或有意忽视了医疗服务过高的人工成本，实际上背离了医养结合服务可负担的目标初衷。在思考医养结合服务的可负担性时，不能仅考虑服务对象的可负担性，还要系统考虑整个服务供给体系的可负担性。不是医疗服务体系如医院、护理院及医护人员等无法承接养老服务，而是无论从医疗服务资源高效配置利用目标，还是医保基金安全可持续性目标来看，负担养老服务的最终结果必然是医疗服务资源更为紧张，基金支付能力更弱[7]，老年人服务需求的可及性更差。
3 促进医养结合的对策建议
自2015年以来，国家相关部门陆续出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》等文件，从科学理清医养结合的内涵、扩大医疗服务供给主体和供给能力入手，加强对养老服务体系的支撑，更为注重从衔接机构养老向衔接社区、居家养老倾斜。
3.1 科学界定医养结合的内涵，形成实践共识
医养结合需要明确其前提，即“养”是根本，“医”是保障。医养结合是对居家、社区和机构等各类养老服务模式的有效支撑，而不是对现有养老服务模式的替代和颠覆。推动医养结合，需要集中研究和解决“养”的这部分老年人的医疗需求问题[8]。涉及老年人的医疗问题，不宜简单归结于医养“未”结合或结合“不足”上，并把解决方案统统放在“医养结合”的框架中，这是“医养结合”无法承载的命题。医养结合应当具备以下几个要点。
1）持续服务。不同于一般意义上的看病就医，医养结合要基于老年人群的生理健康特点，更加关注常见病慢性病治疗、长期护理、康复治疗和健康管理等，类似于国外的初级保健服务。从支撑和完善养老服务体系角度出发，持续性医疗服务（包括日常用药的开、配、送药等）而不是急病、重病的治疗（重症监护病房的治疗不属于医养结合范畴），对老年人群的意义更为重要。持续性医疗服务具有普适性，对多数老年人是必需的；具有维持性，始终伴随老年人的日常生活，以达到使老年人维持健康或改善身体机能的目的；具有重复性，其技术门槛不高，但需要一定的医疗资源的持续投入和供给。
2）简便可及。老年人应较为便利地获取相关医疗服务，同时，相关医疗服务的供给也是简单易行的。这就需要有效扩大基层医疗卫生服务的供给能力，夯实基层医疗卫生资源配置，让老年人可以比较容易地获取持续性医疗服务。由于医疗服务的从业资质、医疗设备、多学科协作等具有专业性特点，基层医疗卫生机构无法提供一些高新尖或者专科类的医疗服务，也就难以将这些服务纳入医养结合的范畴。如果拿三级医院的优质医疗资源去开展“医养结合”，如进行心肌梗塞、脑血管意外等急诊救治，或者开展化学治疗、镇痛等治疗，可能就混淆了医疗机构分级诊疗与专业分工的界限，对老年人健康养老的实际效果可能弊大于利。
3）公平享有。公平享有指在特定社会环境下享有平等机会和资源的权利，具体包括2层含义。第1层含义针对老年人，无论其处于家庭、养老机构或其他环境中，均可能面临不同程度的失能和健康问题，因此应享有医疗和养老服务。这意味着促进医疗资源进入养老机构、社区和家庭，要一视同仁，避免政策资源往养老机构倾斜，而忽视居家和社区养老需求。这一观点也契合《“健康中国2030”规划纲要》中“推动健康领域基本公共服务均等化”的理念。第2层含义针对养老机构，公平享有也意味着要平等对待各类机构，共同推进医养结合。一些公办或实力雄厚的民办养老机构可以通过自建医疗设施实现医养结合，但大多数街道或乡镇办的养老机构以及实力较弱的民办养老机构无法自建医疗设施，无法实现医养结合，其养老床位可能会进一步空置。因此，公平享有要求从基本公共服务均等化的角度出发，研究和制定医养结合政策，以建立可复制、可推广的制度安排，实现机制化而非项目化的政策推进实施。
4）合理分工。医养结合的政策、规划、服务、人员等方面需要融合。通过建机制、立标准、树规范，打通原有制度和政策的“关节点”，加强信息共享。在医疗和养老服务供给层面要适度“分隔”，应发挥养老机构“养”的优势，满足老年人生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等多样化需求，切忌以“医”代“养”。应避免把养老床位变成医疗床位，或者把医疗机构的治疗性床位当作养老床位。前者把“养老”变成“长期住院”，后者则走上医疗系统社会化住院的老路，挤占了宝贵的医疗、医保资源。这些都违背了医养结合的本意，极大地提高了医养结合的成本，也不利于老年人身心健康。
3.2 大力提升基层医疗卫生服务体系的供给支撑能力
目前，我国医疗服务体系呈现出倒金字塔结构，与国际上其他国家的医疗服务体系结构存在显著差异。以美国为例，该国医疗卫生行业的就业人口中，基层医疗卫生机构（提供门诊、家庭护理、长期护理）与医院的比例约为2∶1；英国国家医疗服务体系对初级卫生保健的资金支出比例达到75%。2个国家的情况均表明，其基层医疗卫生服务供给能力具有坚实的基础。医养结合作为特殊议题提出，其核心问题实际上可以追溯到基层医疗卫生服务的薄弱。基层医疗卫生服务供给的不足直接导致老年人无法获得便捷可及的基本医疗卫生服务或初级卫生保健服务，这一现实困境将持续妨碍养老服务体系的构建。因此，提升基层医疗卫生机构的服务能力至关重要。多年来，基层医疗卫生机构在公共卫生服务功能方面偏重于预防、保健和宣教，同时，基本药物制度、收支两条线等政策因素限制了基层医疗卫生服务能力的提升，使其无法承担分级诊疗改革的任务。未来，需要进一步加强基本医疗服务体系的供给侧改革，从提高基层医疗卫生机构服务的便利性、性价比和同质化等方面入手，积极推动家庭医生签约服务的扩面提质，加大力度增强基层医疗卫生服务机构对普通人群特别是老年患者的吸引力和信任度，真正使大量患者留在基层，留在社区，为医养结合的实施提供坚实基础。
3.3 积极探索建立长期照护服务体系及相应的保障制度
1968年，Titmuss等知名社会学家提出社会服务的概念。目前世界卫生组织、国际劳工组织等认为，社会服务应包括老年照护等支持服务。全球已有多个国家选择医养结合服务，将维持性、重复性、简单可及的医疗服务（包括护理、康复等）从医疗服务体系中剥离出来，与一些养老服务、生活照护结合起来，形成长期照护服务体系，并通过设立长期护理保险解决这些服务费用的支付问题。从德国、日本等国家的经验看，长期护理保险制度虽然源自医疗保险，但又独立于医疗保险，二者的服务内容和支付范围有一定隔断，长期护理保险与医疗保险协同，有利于解决困扰老年人的护理、康复等问题，从推进老年人全面健康的角度积极化解医养结合难题[9⇓-11]。从这个角度讲，将医疗服务和养老服务适当分开，更有利于促进养老服务特别是长期照护服务体系的发展，实现由“合”到“分”再到协同共治的保障目标。
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